Seguro
por bajas médicas
no laborales IT

Área de afiliados

*Campos obligatorios
(2*)No incluir apóstrofes en los campos de texto

Resto de afiliados a CCOO
Pulsar aquí
Català       |   Español   

FORMULARIO EXCLUSIVO SÓLO PARA AFILIADOS A SME-CCOO



DATOS PERSONALES
*NOMBRE *APELLIDOS *OPCIÓN SALARIAL
1. Salario 2300€ PTA: 50€/año
Prima anual:50€/año

2. Salario 2500€ PTA: 56€/año
Prima anual:56€/año
*DNI *EMAIL
*DIRECCIÓN *LOCALIDAD
COMARCA *CÓDIGO POSTAL
TELÉFONO FIJO *TELÉFONO MÓVIL *FECHA NACIMIENTO

DATOS PROFESIONALES
*PROFESIÓN:
DESTINACIÓN: LOCALIDAD DESTINACIÓN:
CATEGORÍA: COMARCA DESTINACIÓN:
PROVÍNCIA DESTINACIÓN:

DATOS BANCARIOS
*BANCO O CAJA: *LOCALIDAD:
TITULAR (sólo si es diferente):
*CÓDIGO CUENTA CORRIENTE (20 dígitos):
  /     /     /  

*FECHA INICIO COBERTURA:
CUOTA ANUAL 2014

El nombre de la imagen debe ser el número de DNI (.jpg/.png/.gif/.pdf).

FOTOCÓPIA DNI:
Escanee y suba la fotocópia del DNI.

También puede enviar la fotocópia del DNI mediante el siguiente número de fax.

973 27 86 57

1681 F P.

Período anual de enero hasta diciembre


 


INFORMACIÓN:

El solicitante autoriza que sus datos, obtenidos mediante éste u otros formularios de afiliación, solicitudes, documentos tramitados, etc., sean grabados y tratados por parte de Borrell Pinyol SL de acuerdo con la LO. 15/99 de 13-12-99 de Protección de datos personales. El afiliado/ada autoriza la cesión de sus datos personales a terceros, sólo para la prestación de los servicios de afiliación (seguro por bajas médicas). Puede ejercer derechos de acceso, rectificación y oposición previstos por la Ley en la dirección postal Mestre Emili Pujol, 5, Altillo-25003 Lleida.

El afiliado/ada se compromete a comunicar los cambios de domicilio, destino y cuenta corriente, a través de los métodos indicados en éste formulario.